Załącznik nr 1
FORMULARZ 
zgłoszenia Domu Dziecka
do Programu „Sprzęt sportowy dla Domów Dziecka”
1.	Miejsce i data wypełnienia Formularza:
Miejscowość	Dzień	Miesiąc	Rok	
				
2.	Dane Podmiotu zgłaszającego Dom Dziecka:
Imię i nazwisko / nazwa Podmiotu zgłaszającego Dom Dziecka	
	
Adres	

Adres e-mail	
	
Numer PESEL / KRS	
	
Numer NIP	
	
Numer REGON	
	
3.	Dane Domu Dziecka (wg stanu na dzień wypełnienia Formularza) :
Nazwa Domu Dziecka	
	
Adres	

Adres e-mail	
	
Numer telefonu	
	
Adres strony internetowej	
	
Aktualni sponsorzy Domu Dziecka		
Liczba dzieci będących pod opieką Domu Dziecka z uwzględnieniem wieku	
Liczba dzieci w wieku:   a) 0 – 5 lat:	…………
b) 5 – 10 lat:   	…………
c) 10 – 15 lat:  	…………
d) pow. 15 lat:  	…………	
Dane szczegółowe dotyczące Domu Dziecka	Typ nieruchomości:     	Lokal   ⃣          Budynek wolnostojący   ⃣
Powierzchnia:	f	…………… m2
Czy posiada świetlicę: 			TAK   ⃣  	     NIE   ⃣   
Czy posiada ogród:			TAK   ⃣  	     NIE   ⃣   
Czy posiada boisko/salę gimnastyczną:	TAK   ⃣  	     NIE   ⃣   	

Sprzęt sportowy, który Dom Dziecka chciałby otrzymać od Organizatora w ramach danej Edycji Programu*

* - jeżeli brak miejsca to należy dokończyć na dodatkowej kartce	

	
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Programu „Sprzęt sportowy dla Domów Dziecka”  w wersji obowiązującej na dzień wypełnienia niniejszego Formularza i zobowiązuję się do jego przestrzegania.

____________________________________
podpis Podmiotu zgłaszającego Dom Dziecka